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我院召开DIP支付改革特例单议知识培训会




   “特例单议”是国家医保支付方式改革中的一项机制，旨在支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术。国家医保局印发的《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，对“特例单议”这一配套机制进行了明确要求，独立成章，释放了医保支持医疗机构合理使用新药耗新技术、收治疑难危重患者的坚定决心。近期，我院医保科对全院召开了关于特例单议的相关知识培训会议。



 

  会议上，医保科龙主任围绕特例单议的六条内容进行了简要解读：

第十九条 医保部门建立特例单议机制，完善相关制度，规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法等，结合国家支持创新药和医疗器械发展有关政策要求，支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术。
   第二十条 申报特例单议的病例包括但不限于因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等，不适合应用病种支付标准的病例。特例单议病例数量原则上不超过统筹地区DIP出院总病例的千分之五。
  第二十一条 医疗机构可根据申报条件，自主申报特例单议病例，特例单议数量应符合国家和地方相关规定。医保部门应畅通特例单议受理渠道，完善工作制度，优化工作流程，简化上报材料，提升评审效率，可同步开展线上、线下受理及评审，改善申报体验。鼓励医疗机构优化内部管理，减轻申报特例单议工作负担。
  第二十二条 统筹地区医保经办机构负责组织特例单议病例评审，一般按月或季度开展。评审可采取智能评审和专家评审相结合的方式，也可探索线上线下评审、医疗机构交叉评审等方式进行。医保部门根据评审意见，作出特例单议评审通过或不予通过的结果判定，并及时告知申请医疗机构。有条件的地方可缩短评审周期，提高工作效率。
  第二十三条 对评审通过的病例，可按项目付费或调整该病例支付标准等方式予以合理支付。对评审不通过的病例，仍按病种规定付费。

  第二十四条 统筹地区医保经办机构定期向医疗机构或社会公开特例单议申报及评审情况，接受监督。公开的内容主要包括各医疗机构申报特例单议的数量、审核通过数量、占按病种出院病例比例、医保基金支付、占医保基金支出比例等情况。

解读完政策之后，龙主任还提到重要的两点，一是以下七种情况可申请特例单议：1.住院时间长；2.医疗费用高；3.使用新药耗新技术；4.复杂危重；5.多学科联合诊疗；6.双侧手术病例；7.儿童病例等。二是三级医疗机构在以下几种情形下可提高单议病历的数量占比：1.国家医学中心、国家区域医疗中心和XX省医学中心、XX省区域医疗中心医疗机构;2.妇幼专科医疗机构;3.医学院校的附属医院。符合以下三种情形的，每种情形可在原比例的基础上，增加一个百分点，但增加最多不超过两个百分点& #40;即最高不超过年度DIP出院病例的7%& #41;。

 

会议最后，张小梅院长总结道：特例单议并非医院的 “特殊特权”，而是基于临床需求、患者利益和合规管理的 “柔性机制”。它既能帮助医院突破标准化流程的限制，提升复杂病例诊疗能力，也能通过个性化服务优化患者体验，同时平衡公益属性与运营效率，最终成为医院差异化竞争和品牌建设的重要支撑。当然，“特例单议” 需建立明确的审批流程、备案机制和监督体系，避免滥用，确保其始终服务于 “提升医疗质量、保障患者权益” 的核心目标。